赵霞医生的科普号

鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正的手术技巧——如何避免术后塌鼻的风险鼻中隔偏曲严重时会引起鼻塞等症状，可通过鼻中隔矫正术一定程度上改善症状。鼻中隔软骨是鼻梁的重要组成部分【请参阅鼻中隔手术前须知（一）】。对于鼻中隔软骨支架部分的偏曲,术中处理有一定难度。如切除过多会出现塌鼻、鼻中隔穿孔等并发症,而去除过少则达不到矫正目的。1.非支架部分骨-软骨偏曲的处理，可采用常规鼻中隔黏膜下切除术，注意保留基本居中的鼻中隔软骨和骨，直接切除偏曲部分即可。由于起支架作用的鼻中隔软骨部分不需切除，一般不会引起塌鼻。2.软骨部前部偏曲的处理软骨部前部L区【（请参阅鼻中隔手术前须知（一）】前下部是支撑鼻梁的关键区，不能直接切除。我们采取软骨划痕法。分离软骨膜后，用耳科直刀和横刀在鼻中隔软骨凹面做数条网状切口,使之呈井字划痕,深度根据偏曲程度,严重时深些,注意保留凸面黏软骨膜的完整,直至在凸侧轻轻推压即可使偏曲的鼻中隔软骨向中线移位即可。术后除常规双侧填塞膨胀海绵外,于软骨突出侧鼻腔填塞碘仿纱条压迫。2日后取出膨胀海绵,碘仿纱条每3~4天更换一次,共2周。由于偏曲的鼻中隔的凹面张力被破坏,术后鼻中隔逐渐向凹面突出,从而达到矫正的目的，而避免了鼻梁下塌的风险。3.软骨部高位偏曲的处理鼻中隔软骨高位前上区也是支撑鼻梁L支架的关键区，鼻中隔软骨高位偏曲,常与筛骨垂直板的偏曲有关,且偏曲最明显处常位于两者连接处,我们采用软骨-骨分离法，术中在完成粘软骨膜分离后，以剥离子将高位软骨与筛骨垂直板分离,咬除偏曲的筛骨垂直板,此时高位软骨偏曲脱离了偏曲筛骨垂直板的附着，可轻松向中间移位。这样既保证高位软骨支架的完整性,避免塌鼻的发生,又能达到矫正目的。

慢性鼻炎与变态反应性鼻炎是一回事儿吗？ 慢性鼻炎是鼻腔内粘膜等组织对于刺激的防御反应，可以是感染引起的感染性炎症（如细菌感染，病毒感染等），也可以不是由于感染引起的非感染性炎症（如污染空气的刺激等）。 变态反应性鼻炎是一种由变应原触发的鼻腔内粘膜的过敏反应，与体内特异性免疫学机制相关，也就是说，患者对某种或某些变应原（如尘螨，花粉等）过敏。 上述两种鼻炎的临床症状都有鼻塞流涕、喷嚏、鼻痒、眼痒、流泪、喘息和咳嗽。朱鲁平等（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志; 2012，47（7）：559-566），对非变态反应性鼻炎（NAR）和变态反应性鼻炎（AR）的临床特征进行了分析，发现： NAR和AR患者鼻塞症状出现率差异无统计学意义 AR患者的流涕、喷嚏、鼻痒、眼痒、流泪、喘息和咳嗽症状出现率均明显高于NAR患者，差异均有统计学意义，其症状评分明显高于NAR患者，差异均有统计学意义 AR患者合并支气管哮喘明显多于NAR患者，差异均有统计学意义。 NAR患者合并高血压明显多于AR患者，差异均有统计学意义。 由于这两种鼻炎的发病机制和临床过程以及可能伴有的全身问题不同，预防及治疗上也有差异，因此，当你搞不清楚自己是哪一种鼻炎，最好到医院就诊，诊断明确后决定治疗方案。

阻塞性睡眠呼吸暂停患者家用呼吸机是一种无创正压通气机，即睡眠时佩戴呼吸面罩，面罩通过管道连接正压通气机。睡眠中，当吸气时，机器提供略大于大气压的气流，以通过塌陷的气道进入肺；呼气时，肺内压是大于大气压的，一般机器提供的正压小于呼气时的气流压，因此可以自然呼气。呼吸机有各种类型，由于不同患者呼吸暂停的原因不同，临床表现不同，睡眠监测结果不同，因此选用适当的呼吸机类型很重要。下面介绍家用常见的正压通气机。CPAP：单水平正压通气，这种呼吸机无论在吸气还是在呼气，持续提供一种压力。由于提供的压力大于大气压，吸气时患者比较容易吸入，但呼气时需要抵抗高于大气压的气流。如果需要的压力不是很高，患者可以适应。但当患者因肥胖等因素需要较大压力才能保证气流进入肺时，由于气流压力过大，会导致患者呼气时受到较大阻力，患者常感到不能适应。BPAP：双水平正压通气，也就是吸气时提供高一点的压力，呼气时提供低一点的压力，这样不能适应CPAP的患者就容易适应。TPAP：三水平正压通气，也就是在双水平的基础上，呼气末适当提高一点压力，一般用于患者肺部呼气功能欠佳、伴有高碳酸血症的患者。APAP：自动正压通气，有些患者的呼吸暂停是在睡眠周期中特定的时段发生，或是在特殊体位时发生，其他时间不发生，该类型的正压通气机能够根据患者的呼吸暂停发生的时间自动实时调整并输出所需的压力。

阻塞性睡眠呼吸暂停患者怎样选择正压呼吸机（一）.睡眠监测检查的必要性正如配眼镜要进行视力检查一样，睡眠呼吸暂停患者必须首先做睡眠监测。睡眠监测有多导联监测（含脑电的，一般需要睡在医院一晚进行检测），和便携式监测（类似24小时心电图检查，不含脑电，设备带回家检测）。明确是单纯性鼾症还是阻塞性睡眠呼吸暂停打鼾患者多伴有呼吸暂停，但也有不伴有呼吸暂停的，临床诊断就是单纯性鼾症，其处理原则不同于阻塞性睡眠呼吸暂停，必须通过睡眠监测才能鉴别二者。鉴别呼吸暂停类型因睡眠呼吸暂停也有不同类型（中枢性，阻塞性，混合型），进行睡眠监测，可以明确诊断是哪一类型的睡眠呼吸暂停。明确呼吸暂停及缺氧的严重程度睡眠监测可以显示患者睡眠时呼吸暂停的情况，根据每小时呼吸暂停的次数确定严重程度。同时，呼吸暂停会导致缺氧，睡眠监测同样能够显示血氧饱和度，明确在呼吸暂停时缺氧严重程度。发现有无伴发心率问题睡眠监测还能显示在呼吸暂停时心率的变化，可发现缺氧时伴有的严重的心动过缓或心动过速。明确呼吸暂停与睡眠周期的关系人们正常的睡眠结构周期分两个时相：非快速眼动睡眠期和快速眼动睡眠期，交替出现，交替一次称为一个睡眠周期，每夜通常有4~5个睡眠周期。简单说，有些患者的呼吸暂停是整夜的，而有些患者的呼吸暂停与睡眠周期有关，比如，只发生在快速眼动睡眠期。上述这些问题都必须明确了，才能开始选配呼吸机。

鼻中隔的解剖及功能鼻中隔是将鼻腔分隔成左右鼻腔的隔，由骨和软骨以及表面的粘软骨膜和粘骨膜构成。如图所示：鼻中隔的骨部及软骨部：额棘：是额骨前下部的骨棘，在鼻骨的后上，有支撑鼻骨的作用。鼻骨嵴：即两侧鼻骨与额骨相接处。筛骨正中板：是筛骨正中向下延伸的坚实骨板，构成鼻中隔后上部分。蝶嘴：图中红线标注部分，是蝶骨正中前下突起部分，与筛骨正中板及犁骨连接。犁骨：后上与蝶嘴相连，前上与筛骨垂直板和鼻中隔软骨相连，下部由前向后分别与上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴相连。后下缘游离，构成鼻咽前界中线部分。腭骨鼻嵴：腭骨凸向鼻腔的嵴，与犁骨下缘后部相连。上颌骨鼻嵴：上颌骨凸向鼻腔的嵴，前部与鼻中隔软骨下缘相连，后部与犁骨下缘前部相连。鼻中隔软骨：前上与侧鼻软骨相连，是鼻梁中下部分的重要支撑结构。后上与筛骨垂直板相连，后下与犁骨和上颌骨鼻嵴前缘相连，前下缘游离，是前鼻孔内侧部的重要支撑结构。鼻中隔软骨与骨相接处常见有不同程度的棘突或嵴突，是造成鼻中隔偏曲的因素之一。相关结构：8.侧鼻软骨前上缘：与鼻中隔软骨前上缘连接，也是鼻梁中下部分的重要支撑结构。9.鼻尖：由大翼软骨内外侧脚交角及表面软组织构成。10.鼻小柱：由两侧大翼软骨内侧脚及表面软组织构成。鼻中隔表面的组织：上述骨与软骨连接成板片状，在其表面覆盖有粘软骨膜和粘骨膜。鼻中隔骨性部分表面有骨膜，软骨部分表面有软骨膜，彼此相接处较坚韧。在骨膜和软骨膜表面有黏膜。鼻中隔高位黏膜对应中鼻甲的区域有嗅觉功能。鼻中隔的血供：鼻中隔的血供由不同的动脉分支供应。有两点临床需要特别注意：1.鼻中隔前下是供应鼻中隔动脉分支的末梢毛细血管汇聚处，是前鼻孔鼻出血的好发部位。2.鼻中隔软骨的血供是靠软骨膜上的毛细血管供应

睡姿在一定程度上影响打鼾的严重程度，主要是因为仰卧时舌根向咽后壁后坠使得舌根后的通气道变窄，气流在此处受阻，引起气流速度改变，造成临近软组织振动产生鼾声；严重时完全阻塞，引起呼吸暂停。因此，如果是单纯性鼾症，通过侧卧或俯卧，可明显减轻舌根向咽后壁靠近，从而改善打鼾的严重程度，并有可能一定程度上改善阻塞性睡眠呼吸暂停。列举病例如下。

眩晕障碍量表是评估眩晕严重程度以及对生活质量影响程度的量表，通过对医疗干预前后的对比，也可评估所采用的医疗干预的疗效。量表共有25个问题，分三大块内容，1.情绪方面（E），2.活动对眩晕的影响（P），3.眩晕对日常工作学习生活的影响（F）。请就诊时对每个问题进行回答，按“是”4分，“有时”2分，“否”0分填入后面的空格，拍照上传给医生，以便医生对您的病情进行分析。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征如何治疗（二）生活习惯干预1.减重经过睡眠监测，明确为单纯性鼾症或轻度阻塞性睡眠呼吸暂停，并且血氧饱和度在正常范围的患者，如果属于肥胖或超重者，可以进行减重干预。为什么要减重：1．      肥胖与打鼾以及阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度相关，据报道肥胖患者的阻塞性睡眠呼吸暂停发生率可达40-90%，并且随体质指数（BMI）上升而上升。（BMI=体重/身高2，体重的单位是千克，身高的单位是米。）肥胖本身也是各种脏器以及血管功能损害影响因素之一，例如血脂异常、糖尿病、高血压等。由于血脂异常、糖尿病、高血压是脑卒中、心梗的危险因素，因此减重本身对预防脑卒中和心梗也是有帮助的。2．      肥胖患者不仅仅是肢体腹部有脂肪堆积，在颈部、咽喉部也有脂肪沉积，使得上气道也相应狭窄。同时，由于颈部、胸廓等部位的与吸气相关的肌肉功能也可能有不同程度的减弱，导致在夜间睡眠吸气时无法对抗上气道负压，上气道就塌陷，气流阻塞。肥胖还可导致舌体、软腭等处的脂肪沉积，造成体积增大。睡眠时舌体和软腭松弛，仰卧时会向后坠靠近咽后壁。过大的舌体和肥厚的软腭会加重这一情况导致局部严重狭窄，气流因此受阻。因此，减重可以减少上气道腔壁内的脂肪沉积，增加睡眠时口咽和喉咽腔的内径，减小舌体软腭体积，使得气流相对较通畅，不仅减轻睡眠呼吸暂停，还能一定程度上减轻打鼾的严重程度。3．      单位时间的耗氧量与其体表面积成正比。机体的体表面积（S），根据公式求得：S（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。可见，同样身高，随着体重增大体表面积就增大，其耗氧量也会增加。由于耗氧量增加，机体的最基本反应会加强呼吸运动和速度，气道内气流速度就会增加，也就会使得气道内的负压增加。如果同时气道某些部位的软组织过度肥厚和松弛，而保持气道扩张的肌肉力量不足，气道就会塌陷，气流受阻。因此，减重也能一定程度上减少耗氧量，减轻阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。减重方法：1.  控制饮食：每日进食量可参照糖尿病饮食计算方法。2.  进行适当的体育锻炼。3.    严重肥胖或超重的患者建议我院肥胖专病门诊，多学科诊治，必要时手术治疗。